Therapien mit Naturheilmitteln haben einen hohen Stellenwert in der ärztlichen Versorgungspraxis. Dies belegen die Ergebnisse einer Studie des Instituts für Betriebswirtschaft und Volkswirtschaft (IBES) der Universität Duisburg-Essen, die das Autorenteam um Prof. Dr. Jürgen Wasem im Rahmen eines vom Komitee Forschung Naturmedizin e.V. (KFN) gestützten Forschungsprojekts durchführte.
Nicht nur Patienten wünschen, von naturmedizinischer Behandlung zu profitieren, auch die Ärzte halten sie für relevant, setzen sie in ihrer Praxis ein, erwerben Spezialkompetenzen oder möchten sich diesbezüglich fortbilden. Allerdings sehen sich viele Ärzte dabei einigen Hürden gegenübergestellt, sowohl in der medizinischen Aus- und Weiterbildung als auch in einer leistungsgerechten, praktischen Anwendung. Die aktuelle Studie gibt jetzt einen Überblick über die Hintergründe und zeigt mögliche Ansätze auf, um solche Hindernisse zu überwinden. Dazu gehören eine Verbesserung der Ausbildungsangebote auf den Gebieten der „Therapien mit Naturheilmitteln“ im Medizinstudium und in der Weiterbildung sowie eine Anpassung der Honorierung und deren Bindung an eine Qualitätssicherung, auch über das GKV-System hinaus. Kernziele der Studie waren, herauszufinden, ob und inwieweit „Therapien mit Naturheilmitteln“ in universitären Lehrinhalten und in Weiterbildungsangeboten verankert sind, in welchem Maß Ärzte diese Therapieverfahren als wichtig in der Patientenversorgung einstufen und welche der möglichen Weiterbildungen sie in Anspruch nehmen.
Die Studie wurde demnach in drei Hauptabschnitte gegliedert:
- „Therapien mit Naturheilmitteln“ in der medizinischen Ausbildung (basierend auf den Regelungen der Approbationsordnung) sowie
- in der medizinischen Weiterbildung (entsprechend den Regelungen der Weiterbildungsordnungen und ihrer Richtlinien auf Ärztekammerebene), ferner
- die Bedeutung dieser Therapien in der ärztlichen Versorgungspraxis anhand einer Fragebogenaktion unter 385 Fachärzten.
Um einen umfassenden Überblick über Naturheilverfahren und deren Nutzung zu gewinnen, wurden neben den fünf klassischen Naturheilverfahren – Bewegungstherapie, Ernährungstherapie, Phytotherapie, Hydrotherapie und Ordnungstherapie – auch erweiterte Naturheilverfahren, darunter z. B. Klimatherapie, Balneologie, Manuelle Medizin oder Neuraltherapie sowie ausgewählte komplementär- und alternativmedizinische Behandlungsmethoden (Traditionelle Chinesische Medizin, Homöopathie, Ayurveda, Anthroposophische Medizin) in die Untersuchung einbezogen. In der Studie wurden diese Verfahren dem Begriff „Therapien mit Naturheilmitteln“ subsumiert.
Bei Ärzten besteht ein hohes Interesse für die Aus- und Weiterbildungsangebote auf dem Gebiet der Therapie mit Naturheilmitteln.
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Naturheilverfahren in der medizinischen Ausbildung
Naturheilverfahren müssen im humanmedizinischen Studium der Bundesrepublik Deutschland gemäß Approbationsordnung verpflichtend im Rahmen des Querschnittsbereichs 12 (QB12) „Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren“ gelehrt werden. Darüber hinaus können die einzelnen Universitäten verschiedene Module zu den „Therapien mit Naturheilmitteln“ im Curriculum der Wahlfächer anbieten. Die Wahlmöglichkeiten umfassen die Bereiche Balneologie und medizinische Klimatologie, Chirotherapie, Homöopathie, Naturheilverfahren, Physikalische Therapie sowie Physikalische und Rehabilitative Medizin. Die Autoren stellten fest, dass sowohl die Ausgestaltung der Lehre im QB12 als auch das Angebot der Wahlmodule von Universität zu Universität deutlich schwanken. In der Studie wurden insgesamt 36 deutsche Universitäten mit Lehrbereichen zu „Therapien mit Naturheilmitteln“ erfasst.
Während die Lehre im QB12 an allen Universitäten obligatorisch ist, sind Wahlpflichtfächer, in denen „Therapien mit Naturheilmitteln“ detaillierter beleuchtet werden, für Universitäten freiwillig. Die Umsetzung dieser Regelungen spiegelte sich in den Ergebnissen der Studie wider: Die Universitäten kamen ihrer Verpflichtung im QB12 nach, unterschieden sich aber oft erheblich im Wahlpflichtbereich sowohl hinsichtlich des Angebots als auch der Inhalte. Zudem fiel auf, dass der Großteil der Universitäten lediglich auf das Vorhandensein des QB12 hingewiesen hatte, meist ohne detailliertere Informationen zu spezifischen Lehrinhalten oder Wahlfächern. Um die Lehrinhalte des QB12 der verschiedenen Universitäten genauer abzubilden, durchforsteten die Autoren die Internetseiten der Universitäten oder kontaktierten die Universitäten direkt per E-Mail oder telefonisch. Dabei zeigte sich, dass viele der unter „Therapien mit Naturheilmitteln“ eingeordneten Verfahren Eingang in die Lehre des QB12 gefunden hatten. Vor allem klassische Naturheilverfahren wurden häufig von den Universitäten in die Curricula aufgenommen. 19 Universitäten gaben an, im QB12 Phytotherapie zu lehren, einige auch TCM und/oder Akupunktur. Darüber hinaus hatten 20 der 36 Universitäten Wahlpflichtveranstaltungen zu „Therapien mit Naturheilmitteln“ im Lehrplan. Am häufigsten wurden Kurse zu Naturheilverfahren angeboten, gefolgt von Akupunktur, Homöopathie und Ernährungsmedizin.
Zusatz-Weiterbildungen im Bereich „Therapien mit Naturheilmitteln“
Nach der MWBO finden „Therapien mit Naturheilmitteln“ Anwendung in den Weiterbildungen zum Facharzt für:
- Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
- Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
- Physikalische und Rehabilitative Medizin,
- Haut- und Geschlechtskrankheiten,
- Psychiatrie und Psychotherapie,
- Allgemeinmedizin,
- Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Folgende Bereiche sind den Studiendaten zufolge relevant:
- Naturheilverfahren
- Physikalische Therapie
- Ernährungsmedizin
- Manuelle Medizin
- Homöopathie*
- Akupunktur
- Balneologie und medizinische Klimatologie
*Seit 31. August 2019 haben die Ärztekammern Bremen, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg im Zug einer Novellierung ihrer WBO die Homöopathie als Zusatz-Weiterbildung gestrichen. Zu erwarten ist, dass auch die übrigen Ärztekammern folgen.
Inhomogene Zusatz-Weiterbildungsangebote
Zur Erfassung der medizinischen Weiterbildungsmöglichkeiten wurden für die Studie die Regelungen der Weiterbildungsordnungen (MWBO) und ihrer Richtlinien auf Ärztekammerebene herangezogen. Die ärztliche Weiterbildung schließt sich inhaltlich an die ärztliche Ausbildung an und ist Voraussetzung für eine kassenärztliche Zulassung. Als Weiterbildung gelten sowohl der Erwerb einer Facharztbezeichnung als auch alle Zusatz-Weiterbildungen, die zu einer entsprechenden Zusatz-Bezeichnung berechtigen. Diese können erst nach Abschluss der fachärztlichen Weiterbildung erworben werden.
Für den Bereich „Therapien mit Naturheilmitteln“ ergaben sich aus den Studiendaten sieben relevante Zusatz-Weiterbildungen (siehe Kasten). Viele der in der MWBO angegebenen Zusatz-Weiterbildungen fanden sich in den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern in gleicher Form wieder. Dennoch bestanden Unterschiede zwischen den einzelnen Landesärztekammern, zum Beispiel für welche Facharztgruppen, mit welchem Inhalt oder inwieweit diese Zusatz-Weiterbildungen überhaupt verfügbar waren. Nicht von jeder Landesärztekammer wurden z. B. die Zusatz-Weiterbildungen „Ernährungsmedizin“ und „Balneologie und medizinische Klimatologie“ angeboten. Die Studie zeigte, dass von den Landesärztekammern Angebote für „Therapien mit Naturheilmitteln“ besonders in die Zusatz-Weiterbildungen aufgenommen wurden. Davon absolvierten Ärzte deutschlandweit am häufigsten die Zusatz-Weiterbildungen Manuelle Medizin/Chirotherapie, Naturheilverfahren und Akupunktur.
Starkes Interesse der Ärzte an Naturheilverfahren
Um die Bedeutung von „Therapien mit Naturheilmitteln“ in der ärztlichen Versorgungspraxis abbilden zu können, wurde im Rahmen der Studie eine Befragung von 385 Fachärzten durchgeführt. Die Auswertung der Daten machte deutlich, dass ein überwiegender Teil der Ärzte Verfahren aus dem Spektrum der „Therapien mit Naturheilmitteln“ als Leistungen für ihre Patienten anbietet. Im Bereich der Naturheilverfahren waren dies beispielsweise knapp 76 Prozent der Ärzte, und das zum Teil unabhängig davon, ob sie die Weiterbildung formal absolviert hatten oder nicht. Der Stellenwert von „Therapien mit Naturheilmitteln“ in der ärztlichen Versorgungspraxis schlug sich in einem hohen individuellen Interesse der Ärzte an diesen Therapien nieder: Mehr als 65 Prozent der befragten Mediziner gaben an, „Therapien mit Naturheilmitteln“ im Versorgungsprozess als relevant einzuschätzen. Darüber hinaus betonten sie, dass diese Therapien von den Patienten nachgefragt werden und sie den Wunsch der Patienten, „Therapien mit Naturheilmitteln“ zu nutzen, hoch bewerten.
Dementsprechend wurden als Gründe, warum Ärzte eine solche Weiterbildung absolvieren wollten, mit zum Teil über 80 Prozent, das eigene Interesse des Arztes und die große Nachfrage durch die Patienten genannt. Einige der Befragungsteilnehmer äußerten jedoch eine kritische Haltung gegenüber der Evidenzbasierung der Naturmedizin bzw. ein geringes Vertrauen in bestimmte Verfahren. So war eine nennenswerte ärztliche Skepsis etwa gegenüber der Wirksamkeit homöopathischer Verfahren zu verzeichnen. Ärzte, die keine Weiterbildung auf dem Gebiet von „Therapien mit Naturheilmitteln“ absolviert hatten, erklärten dies hauptsächlich mit verschiedenen Hürden, wie z. B. Inhomogenität der Ausbildung, ebenso wie Kosten und Dauer der Weiterbildung sowie die Honorierung der Therapien mit Naturheilmitteln.
Die Befragung zeigte darüber hinaus, dass den Ärzten die Unterschiede zwischen den Begriffen „Zusatz-Weiterbildung“ und „Fortbildung“ in Bezug auf die Bereiche „Therapien mit Naturheilmitteln“ vielfach nicht bewusst waren. Damit herrschte auch Unklarheit über die Abrechnungsmöglichkeiten für Therapieverfahren bei der gesetzlichen Krankenversicherung, die durch die Zusatz-Weiterbildung erworben werden. Das mangelnde Wissen über die möglichen positiven Konsequenzen könnte nach Meinung der Studienautoren zu einer ablehnenden Haltung der Ärzte gegenüber den Zusatz-Weiterbildungsangeboten beitragen. „Da eine Abrechnung verschiedener Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung erst durch das erfolgreiche Absolvieren einer Zusatz-Weiterbildung möglich ist, wie zum Beispiel in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten (§ 135 Abs. 2 SGB V), wird sichergestellt, dass der Arzt die für die Durchführung der Behandlungsmethode notwendige Qualifikation besitzt“, so die Autoren. „Ziel ist es hierbei, eine hohe Qualität der Versorgung zu erreichen. Diese Art der Qualitätssicherung gilt im System der privaten Krankenversicherung und bei Selbstzahlern bisher nicht. Dort können die Leistungen auch ohne eine entsprechende Zusatz-Weiterbildung erbracht, abgerechnet und vergütet werden.“ Allerdings lassen viele Ärzte „Therapien mit Naturheilmitteln“ ihren Patienten auch angedeihen, ohne eine entsprechende Zusatz-Weiterbildung durchlaufen zu haben. Offensichtlich seien manche Patienten bereit, diese Behandlungsverfahren, auch wenn sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, im Rahmen der Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) in Anspruch zu nehmen.
Versorgungsqualität in der ärztlichen Praxis stützen
Die Studie hat offenbart, dass die Versorgungsqualität bezüglich „Therapien mit Naturheilmitteln“ in der ärztlichen Praxis zwar hoch ist, aber durchaus noch optimiert werden kann und sollte. Eine der wesentlichen Voraussetzungen dafür ist, langfristig die Wissensgrundlagen der Ärzte auszubauen. Um dieses Ziel zu erreichen, sollten grundsätzliche Elemente der Aus-, Weiter- und Fortbildung ebenso wie Strukturen der Vergütung durch Gesetzliche und Private Krankenversicherungen sowie durch Selbstzahler diskutiert werden.
Die Autoren schlagen unter anderem vor
- den Ärzten sowohl die Weiterbildungssysteme als auch die begrifflichen Unterschiede deutlicher darzulegen;
- die Lehrinhalte zu verdichten und so die Dauer und die Kosten der Weiterbildung zu verringern, so dass die Bereitschaft der Ärzte, diese Qualifikationen zu erwerben, steigt;
- In der Aus- und Weiterbildung stärkeres Augenmerk auf die Bereiche der „Therapien mit Naturheilmitteln“ zu legen und den Optimierungsbedarf auf Forschungsbasis zu prüfen.
Ob die Versorgungsqualität von „Therapien mit Naturheilmitteln“ im Systemvergleich zwischen GKV und PKV bzw. Selbstzahlern Unterschiede in Abhängigkeit von absolvierten Weiterbildungen aufweist, bedarf gleichfalls einer Überprüfung. Gegebenenfalls sollte für alle Bereiche eine gleiche Qualitätssicherung etabliert werden.
Darüber hinaus halten die Autoren eine Aufnahme der Zusatz-Weiterbildungen Balneologie und medizinische Klimatologie sowie Ernährungsmedizin in die Weiterbildungsordnungen aller Landesärztekammern für sinnvoll. Im Hinblick auf eine weitere Verbesserung der Patientenversorgung sollte erforscht werden, ob in der medizinischen Ausbildung eine Ausweitung und Vereinheitlichung der Lehre im Bereich der „Therapien mit Naturheilmitteln“ – über den obligatorischen QB12 und das Angebot an Wahlpflichtmodulen hinaus – sinnvoll wäre. Bei einem Ausbau des Angebots und der Lehre von „Therapien mit Naturheilmitteln“ in Aus- und Weiterbildung sollten vor allem Erkenntnisse darüber berücksichtigt werden, welche Therapieformen eine besondere Relevanz für die Ärzteschaft haben und wofür ein besonderes Patienteninteresse besteht.
Gastkommentar - Versorgungspraxis: Die Qualität muss gewährleistet sein - Prof. Dr. A.-M. Beer
Umfragen der letzten Jahre zum Stellenwert von Naturheilmitteln konnten zeigen, dass pflanzliche Arzneimittel in der Bevölkerung zunehmend beliebt sind und gegenüber Synthetika (meist aus Angst vor den Nebenwirkungen) oft bevorzugt werden. Dies geht auch aus der kürzlich erschienenen Umfrage des Instituts für Betriebswirtschaft und Volkswirtschaft der Universität Duisburg-Essen (IBES) zum Thema „Die Abbildung der Therapie mit Naturheilmitteln in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung sowie in der Versorgungspraxis“ hervor. Das Projekt wurde durch die Unterstützung durch das Komitee Forschung Naturmedizin e.V. ermöglicht. Neben den interessanten Ergebnissen zur Situation in der Aus- und Weiterbildung erscheinen mir die Erkenntnisse zur Therapie mit Naturheilmitteln in der Versorgungspraxis besonders interessant. 65,2 Prozent der 385 hier befragten Ärztinnen und Ärzte, vornehmlich aus den Fachgebieten Allgemeinmedizin, Hämatologie/Onkologie und Orthopädie/Unfallchirurgie, geben eine hohe Nachfrage der Patienten nach Therapien mit Naturheilmitteln an, aber auch ein bedeutendes ärztliches Interesse. Die Umfrageergebnisse zeigen aber auch Lücken in der Aus- und Weiterbildung zur Therapie mit Naturheilmitteln auf. Daraus lässt sich eine nicht ausreichende Fort- und Weiterbildung im Bereich der Naturheilmittel ableiten, die zwangsläufig zu Defiziten in der wissenschaftlich-fundierten Anwendung in der täglichen Praxis führen muss: Mindestens 30 Prozent der durch das IBES befragten Ärztinnen und Ärzte bieten Therapien mit Naturheilmitteln ohne jegliche Aus- und Weiterbildung an. Ein großer Teil der in der Stichprobe des IBES gehäuft männlichen niedergelassenen Teilnehmer zwischen 50 und 59 Jahren wurden demnach in ihrer Aus- und Weiterbildung bisher alleine gelassen. Das ist eine Ärztegeneration, die noch keine Pflichtvorlesung auf dem Gebiet der Naturheilverfahren zu absolvieren hatte. Die Ergebnisse der Umfrage zeigen daher erfreulicherweise auch, dass die Universitäten im Rahmen des Querschnittsbereiches 12 „Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren“ ihren Lehrverpflichtungen nachkommen.
Auch Wahlpflichtfächer zu den klassischen Naturheilverfahren werden von mindestens 20 medizinischen Hochschulen und Universitäten angeboten. Hierbei belegt die Phytotherapie immerhin Platz 5. Ganz entscheidend ist auch die gezielte Weiterbildung nach der ärztlichen Approbation. Hier fehlt es den Ärzten jedoch an den Inhalten in ihrer jeweiligen Facharzt-Weiterbildungsordnung. Therapien mit Naturheilmitteln werden für viele Facharztausbildungen zwar gefordert (u.a. Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Dermatologie), haben bisher jedoch nur Eingang in die Weiterbildungsordnung für den Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin gefunden; die Phytotherapie spielt aber auch hier nur eine sehr untergeordnete Rolle. Auch in den Zusatzweiterbildungen für Physikalische Therapie und Balneologie, Ernährungsmedizin, Manuelle Medizin/Chirotherapie oder Akupunktur sucht man die Phytotherapie meist vergebens. In der für die Phytotherapie maßgeblichen Zusatzweiterbildung Naturheilverfahren wurde die Therapie mit pflanzlichen Arzneimitteln in der aktuellen neuen Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer 2018 bedauerlicherweise von 38 auf 20 Stunden gekürzt.
Für die Zukunft muss darauf geachtet werden, dass die Inhalte zu Naturheilmitteln in die relevanten Weiterbildungsordnungen aufgenommen werden und deren Umsetzung auch erfolgt, so dass die heranwachsende Ärztegeneration eine qualitativ hochwertige Versorgung mit Naturheilmitteln gewährleisten kann.
Dr. Dagmar van Thiel
PK 6/2020