Die Phytotherapie steht im Fadenkreuz hoher Anforderungen. Dazu gehören die Erwartungen der behandlungsbedürftigen Patienten ebenso wie die Ansprüche fachkompetenter Therapeuten und Wissenschaftler sowie die Vorgaben der Zulassungsinstitutionen. Auch an pflanzliche Arzneimittel werden die Maßstäbe der Evidenz-basierten Medizin gelegt, die, definiert als der „gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten“, auf dem neuesten Stand der klinischen Medizin beruht.
Die Evidenz-basierte Medizin (EbM) liefert prinzipiell die Grundlage für die Zulassung auch von Phytotherapeutika. Allerdings gibt es neben den voll zugelassenen pflanzlichen Arzneimitteln auch Phytotherapeutika, die aufgrund langjähriger Erfahrungen als traditionelle pflanzliche Arzneimittel (Traditional Herbal Medicinal Products, THMP) registriert sind. Diese pflanzlichen Arzneien haben Indikationen für geringfügige Gesundheitsstörungen. Fragen der Evidenz aus traditioneller Anwendung von pflanzlichen Arzneimitteln drehen sich – ebenso wie es für synthetische Medikamente gilt – um den Nachweis von Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit. Die Qualitätsbeurteilung der Therapeutika basiert im Sinn der Evidenz-basierten Medizin (EbM) auf den Empfehlungen der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) und unterscheidet die Evidenzklassen Ia bis IV/V (siehe Seite 14). Der höchste Level Ia belegt die Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien. Im Fall der Phytotherapeutika traditioneller Anwendung lassen sich die harten Kriterien der EbM nicht anlegen, sondern die Beurteilung kann ab Evidenzklasse IV auf der Basis von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen sowie klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten erfolgen. Für die traditionelle Anwendung treten weitere gesonderte Evaluierungsrichtlinien in Kraft, um ein relevantes Nutzen-Risiko-Profil zu ermitteln. Die Zulassungsregularien von Phytopharmaka traditioneller Anwendung als Traditional Herbal Medicinal Products (THMP) in der Europäischen Union wurden in der Europäischen Arzneimittelgesetzgebung verankert. Die Grundlage dazu bietet die Richtlinie 2004/24/EG vom 31. März 2004. Sie dient der Schaffung eines Gemeinschaftskodex für Humanarzneimittel hinsichtlich traditioneller pflanzlicher Arzneimittel. Die Direktive wird durch das „Herbal Medicinal Product Committee“ (HMPC) bei der Europäischen Arzneimittelagentur „European Medicines Agency“ (EMA) koordiniert. Diese europäische Richtlinie wurde 2004 auch in die nationalen Gesetzgebungen der EU-Mitgliedstaaten übernommen. In der Bundesrepublik Deutschland wurde sie ins Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz, AMG) § 39a Registrierung traditioneller pflanzlicher Arzneimittel integriert.
Die traditionelle Anwendung muss sicher belegt sein
Allgemein werden für die Zulassung eines Arzneimittels pharmakologische und klinische Daten zur Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit gefordert. Die Richtlinie betont, dass jedoch traditionelle Arzneimittel trotz der langen Anwendungszeit nicht alle Zulassungskriterien erfüllen können, wie etwa umfassende Studien und klinische Prüfungen, die dem Stand der Wissenschaft entsprechen. Für die Registrierung traditioneller pflanzlicher Arzneimittel wurden folgende Anforderungen formuliert:
- Die Anwendung muss ohne ärztliche Aufsicht möglich sein; somit gilt die Richtlinie nur für rezeptfreie Präparate.
- Für das Arzneimittel muss eine klar definierte Dosis angegeben sein; die Nennung eines Dosisbereichs reicht nicht aus.
- Das Mittel muss oral, äußerlich und/oder zur Inhalation anwendbar sein; die parenterale Gabe ist für die Registrierung traditioneller pflanzlicher Arzneimittel nicht zugelassen.
- Die Wirksamkeit des Arzneimittels muss aufgrund langjähriger Anwendung und Erfahrung plausibel sein.
- Das Arzneimittel oder ein diesem entsprechendes Präparat muss zum Zeitpunkt der Antragstellung seit mindestens 30 Jahren medizinisch verwendet werden, davon mindestens 15 Jahre in der EU.
Als Nachweise für die traditionelle Anwendung dienen bibliographische Angaben oder Berichte von Experten. Die Voraussetzung des Traditionsnachweises der medizinischen Verwendung über den Zeitraum von 30 Jahren gilt auch dann als erfüllt, wenn für das Inverkehrbringen des Phytopharmakons keine spezielle Genehmigung erteilt wurde, es also bislang nicht als Arzneimittel eingeführt war. Dies trifft ebenso zu, wenn die Anzahl oder Menge der Inhaltsstoffe des Arzneimittels während dieses Zeitraums reduziert wurde.
Die europaübergreifenden Regularien bieten durchaus auch Diskussionsstoff für Experten. So hat eine interdisziplinäre Konsensusgruppe mit Teilnehmern aus den Bereichen Allgemeinmedizin, Phytotherapie, Medizingeschichte, Pharmaziegeschichte, Biometrie, Ethnopharmakologie und Pharmazeutischer Industrie unter anderem den Traditionsbegriff („mindestens 30 Jahre, davon mindestens 15 Jahre in der Europäischen Union“) näher beleuchtet, der ihrer Meinung nach weiter gefasst werden sollte. Die Autoren, unter der Federführung des Medizinhistorikers Professor Robert Jütte, weisen darauf hin, dass eine Tradition im Sinn eines kulturellen Erbes die gesellschaftliche Dynamik berücksichtigen müsse, wobei eine Überlieferungskette mindestens zwei Generationen umfassen sollte. Ausgehend von einem Generationenabstand von heute mindestens 30 Jahren wäre demnach eine Zeitspanne von 60 Jahren sinnvoll (Jütte R et al. Herbal medicinal products – Evidence and tradition from a historical perspective. J Ethnopharmacol 2017; 207: 220–225).
Traditionelle Heilpflanzen können die Forschung inspirieren. Ein Paradebeispiel hierfür ist das Antimalariamittel Artemisinin aus Artemisia annua L
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Traditionelle Heilpflanzen inspirieren die Forschung
Die Perspektive von Tradition und kulturellem Erbe findet eine prominente Bestätigung in der Verleihung des Medizin-Nobelpreises 2015 an die chinesische Wissenschaftlerin Youyou Tu für die Isolierung des gegen Malaria wirkenden sekundären Pflanzenstoffs Artemisinin aus dem Einjährigen Beifuß (Artemisia annua L.). Über Jahrzehnte hatten Youyou Tu und ihr Team die Jahrtausende alte chinesische Literatur nach Quellen über malariawirksame Substanzen, entsprechende Anwendungsberichte und Extraktionsverfahren durchforstet und konnten sich in weiteren experimentellen und klinischen Studien auf die Prüfung des Einjährigen Beifuß fokussieren. Die Studien wiesen die Wirksamkeit von Artemisinin gegen Malaria eindeutig nach. Matthias F. Melzig, Professor für Pharmazeutische Biologie, hebt in einer Publikation (Melzig MF: Deutsche Apotheker Zeitung 2016; 6, 52) den Aspekt der individuell auf den Patienten zugeschnittenen Therapie hervor. Klinische Studien und Metaanalysen seien auf der Grundlage statistischer Verfahren auf Kohorten zugeschnitten, ohne den einzelnen Patienten zu berücksichtigen. Für die medizinische Behandlung seien daher zusätzlich entwickelte Modelle, wie die Value-based medicine“ (biopsychosoziales Modell) oder die Human-based medicine (HbM), zu empfehlen. Darüber hinaus betont der Autor, dass sich randomisierte, kontrollierte klinische Studien bei deutlich wirksamen pflanzlichen Zubereitungen, die seit Jahrzehnten oder Jahrhunderten zur medizinischen Praxis gehören, schon aus ethischen Gründen verbieten. Eine geringe Evidenz zu einer Fragestellung dürfe nicht als negative Antwort interpretiert werden. Zudem sei ein nach EbM-Kriterien „Fehlen von bewiesenem Nutzen“ nicht mit „Fehlen von Nutzen“ gleichzusetzen.
Dr. Dagmar van Thiel
PK 1/2020